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Retour aux questions sur le glaucome
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Qu'est-ce que c'est ?

L'œil ressemble à un appareil photo. La pellicule correspond à la rétine, à l'arrière de l'œil. Le sytème optique qui correspond à l'objectif est formé de la cornée et d'une lentille située derrère l'iris. Cette lentille s'appelle le cristallin. Un muscle permet de modifier sa forme, et ainsi sa puissance, ce qui permet de changer la mise au point suivant que l'on regarde près ou loin.
Avec le temps, cette capacité d'accomodation diminue: il devient de plus en plus difficile de mettre au point de près. C'est la presbytie.
Encore plus tard, le cristallin s'opacifie progressivement. C'est cette opacification que l'on appelle la cataracte.

 

Quels sont les signes ?

La cataracte entraîne une baisse de l'acuité visuelle généralement plus marquée en vision de loin que de près. Mais une baisse de l'acuité visuelle ne doit alerter que si elle persiste quand on porte ses lunettes!
Attention toutefois à ne pas mettre à tort sur le compte d'une cataracte toute gêne visuelle. La cataracte provoque une diminution très progressive de l'acuité visuelle. Une baisse rapide de l'acuité visuelle doit inquiéter et faire consulter rapidement. A fortiori, une baisse brutale de l'acuité visuelle est rarissimement dûe à la cataracte, et impose de consulter en urgence.

La baisse d'acuité visuelle liée à la cataracte présente en outre un caractère particulier: elle dépend des conditions d'éclairage. Quand ce qu'on regarde est très bien éclairé, avec une lumière directe et un contraste fort, on voit très bien. En revanche ce qui est mal éclairé, peu contrasté, gris clair sur gris foncé, est beaucoup plus difficile à percevoir.
 

Plusieurs types de cataractes

- La cataracte nucléaire

Elle commence comme son l'indique par une opacification du noyau (centre) du cristallin. On continue de voir assez bien quand le contraste est optimal, mais l'acuité visuelle chute sinon. Une conséquence surprenante de cette cataracte est que l'on lit mieux de près, à condition de rapprocher le texte. C'est que la cataracte nucléaire modifie l'indice de réfraction de la lentille cristallinienne, entraînant une myopisation. Il peut même être nécessaire de changer la formule des lunettes pour améliorer l'acuité visuelle de loin, si le patient ne souhaite pas être opéré rapidement.

- La cataracte sous-capsulaire postérieure

L'opacification commence à la partie la plus postérieure du cristallin, tout près de l'enveloppe postérieure. Tant que cette opacification n'atteint pas le centre, la vue peut rester bonne. Dès que le centre est atteint, la vue baisse de façon importante. Le chirurgien, qui habituellement conserve intacte l'enveloppe du cristallin pour y placer l'implant, doit souvent gratter le centre de la capsule postérieure pour éliminer complètement les résidus cristalliniens.
Ce type de cataracte peut survenir plus précocement chez les patients ayant eu un tratement prolongé par corticoïdes.

- La cataracte de l'hypermétrope

Chez les patients hypermétropes (défaut de correction nécessitant des verres loupes pour voir de loin) l'œil est anormalement petit. Le cristallin prend avec le temps de plus en plus de place, poussant peu à peu l'iris contre la cornée: l'épaisseur du cristallin double avec l'âge. Quand l'iris devient si près de la cornée qu'il risque d'obstruer le filtre par où le liquide fabriqué à l'intérieur de l'œil sort de celui-ci, il y a un risque important que la pression intra-oculaire monte: un risque de glaucome par fermeture de l'angle irido-cornéen. On supprime généralement ce risque en pratiquant un petit trou au Laser dans l'iris. Mais dans certains cas le cristallin est si gros que celà ne suffit pas: il peu être alors nécessaire de retirer le cristallin. C'est un des très rare cas où c'est le chirurgien qui fixe l'heure de la chirurgie de la cataracte.

En cas de cataracte avancée, on peu même proposer, si le trou dans l'iris n'est pas encore pratiqué, d'opérer directement la cataracte. Retirer le cristallin suffit à éloignere suffisamment 'iris de la cornée, et à supprimer ainsi tout risque de fermeture de l'angle irido-cornéen.

- La cataracte du syndrome exfoliatif

Le syndrôme exfoliatif est provoqué par la fabrication d'une protéine anormale qui entraîne des dépots protéiniques anormaux : le matériel exfoliatif, dans de nombreux organes. A l'intérieur de l'œil, le matériel exfoliatif se dépose essentiellement sur l'iris, l'angle irido-cornéen (qu'il peut obstruer, provoquant un glaucome exfoliatif) et deux éléments du cristallin: l'enveloppe du cristallin, appelée capsule, et les ptits filins qui fixent le crstallin au reste de l'œil: la zonule. Ces deux éléments sont considérablement fragilisés par le matériel exfoliatif, et rendent l'opération très délicate : le risque de rupture capsulaire est plus important que pour une cataracte ordinaire. Le risque de luxation (déplacement) du cristallin pendant l'opération est lui aussi plus élevé.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

L'ophtalmologiste vérifie l'acuité visuelle, puis examine l'œil : la cataracte est facilement visible. On voit le cristallin opacifié.
Mais l'ophtalmologiste vérifie systématiquement l'état de la rétine (la pellicule photo de l'œil). Il peut en effet exister en plus de la cataracte une atteinte de la rétine participant à la baisse de l'acuité visuelle et pouvant nécessiter un traitement urgent!
Pour la même raison, l'ophtalmologiste recherche systématiquement un glaucome, en mesurant la pression intra-oculaire et en examinant soigneusement les papilles (têtes des nerfs optiques).
C'est après avoir éliminer les autres causes de baisse d'acuité visuelle que l'on est sûr de la responsabilité de la cataracte dans la gêne visuelle du patient et de l'utilité de proposer l'intervention.
Mais dans certains cas l'opacité du cristallin est telle que l'examen du fond d'œil est impossible. Une échographie permet alors de s'assurer au moins de l'absence de décollement de rétine.

Une fois l'indication opératoire posée, on recherche, surtout si le patient est jeune, une pathologie de l'œil expliquant la cataracte.
On vérifie aussi la solidité de l'attache du cristallin à l'œil, et l'état de la cornée. Certaines pathologies peuvent en effet nécessiter des précautions chirurgicales particulières.

 

En quoi consiste l'opération ?

L'opération consiste à ouvrir l'enveloppe du cristallin, puis à retirer toute la matière située à l'intérieur de cette enveloppe. Le chirurgien place ensuite dans l'enveloppe un cristallin artificiel.
Avant d'être retiré, l'intérieur du cristallin est fragmenté à l'aide d'une sonde à ultra-sons et les petits fragments sont aspirés. Cette technique permet d'extraire le cristallin par une incision étroite.
Pour conserver cette incision aussi étroite que possible, le cristallin artificiel est plié puis injecté dans l'œil. Il est positionné dans le sac cristallinien où il se déploie en prenant sa forme définitive.
Utiliser une incision étroite tout au long de l'opération présente plusieurs avantages:
- Ll'incision est auto-étanche. Il n'est pas nécessaire de la suturer.
- La pression régnant à l'intérieur de l'œil pendant l'opération reste constante, ce qui améliore la sécurité des séquences opératoires.
- La déformation cornéenne induite par l'intervention est minime. Il n'y a pratiquement pas d'astigmatisme induit, ce qui permet une prévision du résultat réfractif (le fait de bien voir sans lunette) excellent.
La règle actuellement est de pratiquer une "mini-incision" de moins de 2,2 mm.
 

 

Quel implant choisir ?

 

Un calcul précis de la puissance de l'implant artificiel permet de corriger en même temps les principaux défauts de correction: myopie (œil trop long) ou hypermétropie (œil trop court). Le patient a ainsi la possibilité de retrouver une bonne vue sans lunettes, soit en vision de loin soit en vision de près. Il faut pour cela calculer avec précision la puissance de l'implant qui sera posé dans l'œil. Différents examens permettent ce calcul de puissance.

Certains implants sont appelés "Premium". Ils en existe deux types:

- Les implants toriques
Ils permettent de corriger l'astigmatisme cornéen c'est-à-dire le fait que la courbure cornéenne ne soit pas uniforme. L'implant doit alors être positionné en fin d'intervention dans l'axe exact de l'astigmatisme à corriger. Ces implants apportent une amélioration visuelle importante pour les astigmates.

- Les implants pour la presbytie.
Ils permettent dans certains cas de se passer de lunettes à la fois en vision de loin et en vision de près. Les plus utilisés sont les implants multifocaux qui forment deux images sur la rétine. Le cerveau choisit l'image à utiliser. Ils sont déconseillés en cas de glaucome et de pathologie rétinienne.
De façon générale, ils présente deux difficultés un inconvénient et un risque: ils ne sont efficaces que si leur centrage dans l'œil est parfait, et le reste. Ils réclament une plasticité cérébrale permettant de choisir facilement l'image à choisir. Ils utilisent une partie de la lumière pour construire l'image de loin et une partie our celle de près, d'où une diminution de la capacité à voir des contrastes faibles (du gris foncés sur du gris clair). Le risque est qu'en cas d'atteinte rétinienne ultérieure, cette mauvaise vision des contrastes soit gênante.

Une feuille d'information sur les implants Premium a été rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie et la SAFIR. Elle peut être lue et téléchargée ici : Implants toriques pdf3

En dehors des implants corrigeant la presbytie, le choix proposé au patient est de voir bien sans lunettes, soit de loin, soit de près. C'est généralement une bonne vision de loin qui est choisie. Mais lors de l'opération du deuxième œil, on peut choisir de privilégier la vision de près dans certains cas. On crée ainsi la possibilité d'une bascule de la vision de loin à celle de près.

 

Quels sont les risques ?

Comme toute intervention, la chirurgie de la cataracte comporte des risques. Ils sont expliqués de façon précise et complète dans la documention de la Sociéré Française d'Ophtalmologie, que vous pouvez lire, télécharcher, et imprimer en cliquant sur ce lien.
Cinq risques méritent d'être souligner:

1. Le risque d'infection, bien qu'inférieur à 3/1000 est le plus important à considérer, car il peut entraîner dans certains cas la perte de l'œil. Il est généralement provoqué par germe se trouvant à l'extérieur de l'œil et rentrant à l'occasion de l'entrée des instruments lors de l'intervention. Il est essentiel de connaître les signes d'infection car la rapidité de réaction et de mise en œuvre du traitement est un facteur pronostic essentiel. Il s'agit de l'apparition quelques jours aprè l'intervention d'une douleur très particulière car elle est ressentie à l'intérieur de l'œil. On la distingue donc facilement des douleurs de surface à type de brûlure, ou impression de grains de sable. Une douleur ressentie à l'intérieur de l'œil, quelque soit son intensité, doit faire contacter en urgence son chirurgien.

2. La rupture de la capsule postérieure (partie postérieure de l'enveloppe cristallinienne) oblige à certains gestes opératoires.
- Le liquide appelé vitré n'étant plus maintenu en arrière par cette capsule peut entrer dans la chambre antérieure de l'œil (on parle d'"issue de vitré"). Une vitrectomie est alors indispensable, pour l'en retirer complètement.
- L'implant ne peut généralement plus être positionné dans l'enveloppe, et un autre type d'implant doit être positionné en vant de l'enveloppe.
Cette complication est rare, mais tous les chirurgien la rencontrent. Quand elle est gérée efficacement, les risques entraînés par cette complication sont minimes.

3. Le risque d'atteinte de l'endothélium cornéen est faible chez les sujets normaux. Il est plus important quand le cristallin est dur, et quand l'œil est petit. Il survient généralement chez les patients présentant déjà un endothélium cornéen fragile ("Dystrophie de Fuchs" encoreappelée "cornea guttata").

4. L'inflammation provoquée par l'intervention, même en l'absence de complication peropératoire peut entraîner une atteinte du centre de la rétine (œdème maculaire) parfois définitif, et responsable alors d'une mauvaise récupératoin visuelle.

5. La prise de Tamsulosine (médicament prescrit en cas d'adénome prostatique) peut entraîner des difficultés opératoires liées à une mauvaise dilatation de l'iris, et un comportement anormal de celui-ci pendant l'intevention (iris flasque). L'arrêt de la tamsulosine est peu efficace, mais un protocole de dilatation préopératoire spécifique peut être utile (cyclopentolate 0.5% et atropine 1% (si l'urologue l'autorise) trois fois par jour, un jour avant la chirurgie).

Une feuille d'information a été rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie. Elle peut être lue et téléchargée ici : Opération de la cataracte pdf4

 

 

 

- Comment se déroule l'opération en pratique ?

Une consultation avec un anesthésiste de l'hôpital ou de la clinique a eu lieu quelques jours avant l'intervention, même si l'œil n'est anesthésié pendant l'opération qu'avec quelques gouttes (anesthésie topique). Il faut lors de cette consultation préciser les traitements généraux que l'on prend. Il faut aussi le cas échéant indiquer son niveau d'anxiété ou de crainte. L'anesthésiste en tiendra compte et saura ajouter à l'anesthésie locale un médicament permettant daméliorer le bien-être du patient, et la sécurité de l'opération.

Le jour de l'opération il faut arriver à jeun, mais en ayant pris sauf indication contraire de l'anesthésiste, l'ensemble de ses traitements habituels (en particulier si l'on a un traitement anti-hypertenseur). Il est aussi nécessaire d'avoir pris une douche avec le produit antiseptique prescrit.
L'anesthésie est généralement topique : aucune piqûre n'est nécessaire.
Une fois entré en salle, l'opération elle-même dure généralement moins d'un quart d'heure, mais la préparation (préparation et pose du champ opératoire, mise en marche et vérification des appareils) dure parfois une dizaine de minutes.


Pendant l'opération elle-même, on sent de l'eau couler sur son visage, on sent parfois que l'on touche l'œil, mais on ne ressent aucune douleur. Si ce n'est pas le cas, s'il existe une sensation douloureuse, il faut sans s'inquiéter prévenir tout de suite votre chirurgien. Il agira avec l'aide de l'anesthésiste, pour que toute douleur disparaisse.
Au total, pendant l'opération, on ne voit pas l'opération, mais comme des nuages colorés ou parfois des arcs-en-ciel, et surtout on entend le chirurgien parler avec son aide.
En fin d'intervention, une coque transparente est posée sur l'œil opéré. Le patiente est transféré en salle de réveil quelques minutes, puis remonte dans sa chambre ou dans une salle. Et , après une collation, peut rentrer chez lui.
Une fois l'anesthésie dissipée, on ressent parfois une gêne à type de brûlure ou d'impression de caillou dans l'œil. C'est désagréable mais banal et pas inquiétant. Cette gêne disparaît généralement dès le lendemain matin au réveil.

 

Et après l'opération ?

La consultation post-opératoire a généralement lieu le lendemain. Le chirurgien retire la coque et vérifie l'état de l'œil.
Des gouttes sont prescrites systématiquement pendant un mois environ. Elles ont pour but de diminuer au maximum l'inflammation engendrée par l'opération.
La vue est généralement bonne dès le lendemain de l'opération ou dans les jours qui suivent si l'opération était difficile ou le cristallin très dur.

Dans les 10 jours qui suivent l'opération, il importe d'être attentif aux signes d'infection (voir plus haut : quels sont les risques). Il est important en d'éviter la poussière et l'eau des piscine. Il faut aussi éviter bricolage et jardinage. Et surtout il ne faut pas se frotter les yeux. Si l'on craint de le faire machinalement en dormant, le port de la coque est indispensable la nuit.
En revanche, certaines précautions sur lesquelles on insistait autrefois : ne pas se baisser, éviter les efforts...etc. sont beaucoup moins importantes depuis les interventions par micro-incisions.
Les lunettes sont généralement prescrites à l'issue du traitement, un mois après l'intervention.

A distance

Plusieurs années après l'opération, la capsule postérieure, sur laquelle est posée le cristallin, peut à son tour devenir opaque. La baisse d'acuité visuelle peut être considérable. Cette opacification est appelée cataracte secondaire. Son traitement repose sur le laser YAG, qui découpe de façon définitive cette membrane.
Plus rarement une opacification précoce de cette capsule peut se produire, par un mécanisme de fibrose. Le traitement par laser YAG est là encore nécessaire, mais la plupart des chirurgiens préfèrent attendre 6 mois après l'opération avant de pratiquer ce laser.
Les précautions et les risques de cette procédure sont détaillés dans une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie. Elle peut être lue et téléchargée ici : Capsulotomie YAG pdf1

Cataracte - L'essentiel

Schéma d'une cataracte 2

Cataracte brune (Clichés Iowa University)

Cataracte en guirlande (Clichés Iowa University)

Cataracte nucléaire de grade IV
(Cliché Jie Jin Wang 2014)

Syndrome exfoliatif : dépôt de particules blanchâtres sur le cristallin

Glaucome exfoliatif : dépôts cristalliniens
Cataracte brune
Cataracte en guirlande
Cataracte nucléaire

Cataracte en guirlande(Cliché Iowa University)

Cataracte brune (Cliché Iowa University)

Cataracte nucléaire de grade IV
(Cliché Jie Jin Wang 2014)

Syndrome exfoliatif : dépôt de particules blanchâtres sur le cristallin

Glaucome exfoliatif : dépôts cristalliniens
Cataracte brune
Cataracte en guirlande
Cataracte nucléaire
Glaucome, Opération glaucome, chirurgie glaucome

Dictionnaire

Dr Jacques Laloum, opération glaucome, chirurgie du glaucome